Hoitotieteen tutkimusmenetelmät

a) Muuttuja: Kvantitatiivisessa tutkimuksessa mitataan muuttujia ja tarkastellaan niiden välisiä yhteyksiä. Muuttujat voivat olla riippumattomia eli selittäviä, kuten ikä, sukupuoli, koulutus tai tehty toimenpide. Selittävät muuttujat eivät ole riippuvaisia tutkittavasta ilmiöstä, vaan ne ovat niitä tekijöitä jotka aiheuttavat muutoksia ja vaikuttavat tuloksiin ja selittävät tutkittavaa ilmiötä. Riippuvat eli selitettävät muuttujat, kuten vastaajan tyytyväisyys hoitoon tai kivun lievittyminen hoidon ansiosta sen sijaan ovat riippuvaisia tutkittavasta ilmiöstä ja sen muista muuttujista. Väliin tulevia muuttujia voivat olla koehenkilöiden oppiminen tai motivaatio koe- tai havainnointitilanteessa, henkilön älykkyystaso, tarpeet, persoonallisuus, tunnetilat tai vaikkapa jäätelönkulutuksen suhde hukkumiskuolemiin. Väliin tulevat muuttujat ovat yleensä vaikeita havainnoitavia, mutta koeolosuhteiden huolellisella järjestelyllä niiden vaikutus voidaan minimoida. 

b) Toimintatutkimus: Tutkimusstrategia, jonka tarkoituksena on vaikuttaa parantavasti ja kehittävästi tutkimuskohteeseen, sen toimintaan tai ympäristöön. Tutkija on tiiviissä yhteistyössä tutkimuskohteen toiminnan kanssa, ja hänen rooli on paitsi tehdä tutkimusta myös keksiä mahdollisia kehittämismahdollisuuksia. Hoitotieteessä toimintatutkimusta on sovellettu esimerkiksi Päivi Löfmanin (2006) väitöskirjatutkimuksessa, jossa kehitettiin toimintamalli reumapotilaiden itsemääräämisen edistämiseksi. Havaittiin, että kehittämistyö tuki potilaiden itsenäistä päätöksentekoa ja vastuun ottamista. 

c) Menetelmätriangulaatio: Menetelmätriangulaatiolla eli metodologisella triangulaatiolla tarkoitetaan useamman kuin yhden tutkimusmenetelän tai aineistonkeuumenetelmän käyttöä yhden ilmiön tutkimisessa. Menetelmät voivat olla toisiaan täydentäviä tai tarkastella asiaa täysin eri näkökulmasta. Käyttöä perustellaan usein sillä, että yksittäisellä menetelmällä ei tavoiteta riittävän kattavaa kuvaa tutkittavasta kohteesta. Esimerkki tutkimusaiheesta, jossa menetelmätriangulaatiota voitaisiin käyttää on nuorten alkoholin käyttö. Aihetta voisi selvitellä ensin kyselylomakkeella, jolla hahmotetaan ongelman yleisyys, ja sen jälkeen havainnoimalla ja haastattelemalla, jolloin päästään lähemmäs nuorten omia näkemyksiä asiasta. Menetelmätriangulaatiota on kritisoitu siitä, että eri tutkimusmenetelmien taustafilosofiat sisältävät erilaisia ihmiskäsityksiä, ja ovat sen vuoksi yhteensovittamattomia. 

d) Reliabiliteetti: Reliabiliteetti tarkoittaa mittaustulosten pysyvyyttä, eli toistettavuutta, ei- sattumanvaraisuutta. Mittarin reliabiliteettia voidaan arvioida mittarin sisäisen johdonmukaisuuden (esim Cronbahin alfakertoimen avulla), pysyvyyden (kyky tuottaa sama tulos eri mittauskerroilla) ja vastaavuuden näkökulmista (kahden eri mittaajan tuottama yhteveväinen mittaustulos). Alhainen reliabiliteetti voi kertoa esimerkiksi virheellisestä mittavälineestä tai sen väärästä tulkinnasta. 

a)  Leikki-ikäisten lasten kokeman sairaalapelon tutkimiseen sopisi mielestäni laadullinen lähestymistapa, koska siinä pyritään ymmärtämään kohteen laatua, ominaisuuksia ja merkityksiä kokonaisvaltaisesti. Ainestonkeruuenetelmänä voisi käyttää havainnointia, jonka lähtökohtana on halu ymmärtää kokemaansa ja näkemäänsä ja siten hahmottaa ympäristöään. Aineiston keruuseen voi käyttää myös haastattelua. Tähän voisi sopia puolistrukturoitu yksilöhaastattelu, koska kyse on lapsista.

b)  Koulutuskokeilun vaikutusten tutkimista hoitotyön opiskelijoiden työelämävalmiuksiin voisi toteuttaa määrällisellä lähestymistavalla. Tutkittaviksi tulisi valita joukko sellaisia opiskelijoita jotka ovat olleet mukana koulutuskokeilussa ja joukko niitä jotka ovat opiskelleet perinteisen ohjelman mukaisesti. Näin voitaisiin verrata tuloksia keskenään ja tehdä johtopäätöksiä siitä johtuvatko ne kokeilusta. Uskoisin, että kyselylomakkeella saisi pätevää tietoa tämän tyyppisessä tutkimuksessa ja vastaajajoukko voisi olla suhteellisen suuri.

# Mittarin tulee mitata tutkimusilmiötä kattavasti, täsmällisesti ja luotettavasti. Koko tutkimuksen luotettavuuden perusta on mittarin sisältövaliditeetti. Sisältövaliditeettia arvioitaessa tarkastellaan mittaako mittari sitä ilmiötä, jota sen on tarkoitus mitata, onko valittu oikea mittari, onko käsitteet operationalisoitu luotettavasti, millainen on mittarin rakennevaliditeetti. Kun mietitään mittaako mittari oikeaa ilmiötä, on arvioitava onko mittari riittävän kattava, vai jääkö jokin ilmiön osa-alue mittausten ulkopuolelle. Olemassa olevan valmiin mittarin tulee olla riittävän tuore, jotta se mittaa oikeita asioita. Teoreettisten käsitteiden operationalisointi edellyttää kattavaa perehtymistä kirjallisuuteen. Jokaiselle mittarin muuttujalle on oltava perustelu kirjallisuudessa (lähteet!). Mittarin rakennevaliditeetin arviointi on erityisen tärkeää silloin, kun tutkimusta varten laaditaan uusi mittari. Tutkimusilmiöstä jäsenneltyjen osamittarien pätevyyttä arvoidaan faktorianalyysin avulla. Mittarin toimivuutta ja luotettavuutta testataan ennen varsinaista tutkimusta pilottitutkimuksella, jossa kohdejoukoksi otetaan pieni vastaajajoukko. 

# Tutkimuksen eettisyys on kaiken tieteellisen toiminnan ydin. Eettiseen vastuullisuuteen kuuluu tutkimusaineiston hankinnan ja tutkimuksen kaikkien vaiheiden tarkka ja rehellinen tuottaminen. Laadullisessa tutkimuksessa esiin nousevia eettisiä kysymyksiä voi olla luottamuksellisuus ja anonymiteetti. Tutkijan tulee käsitellä saatuja tietoja luottamuksellisesti, ja huolehtia siitä ettei tutkimukseen osallistuvien henkilöllisyys paljastu myöskään tulosten julkaisuvaiheessa. Periaatteena on, että henkilöllisyyden paljastuminen tehdään mahdollisimman vaikeaksi. Myös tutkimuksen analyysi- ja raportointivaiheessa voi nousta esiin eettisiä kysymyksiä. Esimerkiksi analyysivaiheessa tutkijan on toimittava siten, ettei litteroiduissa haastatteluissa ole nähtävissä tutkittavien oikeita nimiä.Tutkimusprosessista on pyrittävä tekemään ”läpinäkyvää”, jotta myös eettiset kysymykset on mahdollista arvioida. Tutkijan on tuotava esille prosessien eteneminen, pelkkä tulosten raportointi ei riitä. 

Lähteet: 

fsd.uta.fi
www2.amk.fi
www.mit.jyu.fi
Kankkunen P & Vehviläinen-Julkunen K. 2009. Tutkimus hoitotieteessä. WSOYpro 

Hoitotyön johtamisen moninaiset haasteet ja mahdollisuudet

1 JOHDANTO 

Tämä essee liittyy Itä-Suomen avoimen yliopiston kurssiin Hoitotyön johtamisen teoreettiset perusteet, joka on osa hoitotieteiden aineopintokokonaisuutta. Esseen ensimmäisessä osassa käyn läpi minkälaisia haasteita hoitotyön johtaja kohtaa työssään nyt ja tulevaisuudessa, ja mitä haasteet tarkoittavat johtamisosaamisen kannalta. Johtajan tulee tuntea hyvin hoitotyön sisältö, sillä hänen tehtävänä on luoda edellytykset potilaslähtöiselle, vaikuttavalle, laadukkaalle ja kustannustehokkaalle hoitotyölle. Hyvän johtamisen edellytyksenä on, että se perustuu asiantuntijuuteen, alan käytännön kokemukseen, tutkitun tiedon tuntemiseen ja hyödyntämiseen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän ja toimintaympäristön tuntemukseen. Toisen osan aiheena on toimintaympäristön kehittäminen ja se, mitä johtaja voi tehdä kehittääkseen toimintaedellytyksiä muuttuvassa terveydenhuollon palvelujärjestelmässä. Yksi tällainen keino on magneettisairaalamalli. Sairaalan saama magneetti-tunnus on liitetty laadukkaampaan työympäristöön ja parempiin hoitotuloksiin verrattuna muihin sairaaloihin. Suomessa tällaisia magneettisairaaloita ei vielä ole, mutta HUS hakee magneettitunnusta valmistumassa olevalle lastensairaalalle. Kolmannessa osassa pohdin hoitotyön johtajuutta ja itseäni hoitotyön johtajana. Johtajat toimivat esimerkkinä, joten on tärkeää että heidän toimintansa on sellaista johon henkilöstö voi sitoutua. 

2 HOITOTYÖN JOHTAMISEN HAASTEET JA JOHTAMISOSAAMINEN 

Hoitotyön johtaja kohtaa työssään monenlaisia haasteita. Hoitotyön johtajan työnkuva on erittäin monipuolinen ja vastuullinen, ja häneltä edellytetään monenlaisia valmiuksia, mm. valmiuksia henkilöstön ja työolosuhteiden kehittämiseen, strategiseen johtamiseen ja toiminnan kehittämiseen, fyysisen toimintaympäristön ja henkilöstön sitouttamiseen sekä organisaation moniammatilliseen yhteistyöhön (Nurmivaara T). Tulevaisuudessa näiden lisäksi johtajalta on löydyttävä entistä enemmän valmiuksia toimia osana monimutkaisia, jatkuvassa liikkeessä olevia verkostoja sekä kykyä tuottaa arvoa organisaatiolle. Vehviläinen-Julkunen tuo luentomateriaalissa (2016) esille hoitotyön johtajan keskeisiä tehtäviä, joissa painottuu asiakaslähtöisyys sekä laadukkaan, vaikuttavan ja kustannustehokkaan hoitotyön takaaminen. Samalla johtajan tulisi pystyä huolehtimaan henkilöstön työhyvinvoinnista ja työssä jaksamisesta. Johtajan on siis hallittava isoja kokonaisuuksia sekä usein myös suuria työntekijämääriä. Tehtävässä vaaditaan paljon kärsivällisyyttä ja paineensietokykyä. Hoitotyön johtamisen valtakunnalliset linjaukset (2014) listaavat, että hyvän johtamisen edellytyksenä on, että se perustuu hoitotyön johtamisen asiantuntijuuteen, alan käytännön kokemukseen, tutkitun tiedon tuntemiseen ja hyödyntämiseen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän ja toimintaympäristön tuntemukseen. Johtamisen tehtävänä on siis luoda edellytykset potilas- ja asiakaskeskeiselle, vaikuttavalle, laadukkaalle ja kustannustehokkaalle hoitotyölle. Tämä edellyttää, että johtaja tuntee hoitotyön sisällön, ja onkin etu että monella hoitotyön johtajalla on kokemusta perustyön tekemisestä. 

Johtaminen on haastavaa ja laaja-alaista työtä eikä johtajana ole koskaan valmis. Johtajan tulee kehittyä jatkuvasti vastaamaan jatkuvassa muutostilassa olevaan hoitoalaan sekä uusien sukupolvien tuloon työmarkkinoille, sillä heillä voi olla erilainen näkemys työnteosta, ja erilaisia toimintatapoja. Johtajaksi ei kasveta pelkästään kirjoja lukemalla, vaan käytännön työtä tekemällä, vaikka opiskelemalla oppii toki paljon tärkeää teoreettista tietopohjaa johtamiselle. Vaatii kuitenkin kokemusta ja näkemystä vastata todellisiin arjen tilanteisiin ja haasteisiin, jotka ovat harvoin suoria kopioita oppikirjoista. Myös TEM- raportissa Suomen työelämä 2030 (2012) puhutaan murrosvaiheesta, jossa Suomi on työelämän suhteen. Murrosvaiheesta on tullut uusi normaali, ei vain ohimenevä poikkeusvaihe. Työelämään ja sen kehittymiseen vaikuttavat mm. teknologian kehittyminen ja talouden muutokset. Johtajuuteen kannattaa panostaa, sillä ihmisten johtamisosaaminen tulee olemaan entistä tärkeämpi kilpailuedun lähde organisaatiolle nykyistä tietovaltaisemmassa, verkostoituneemmassa ja aineettomammassa taloudessa. Johtajan on kyettävä hallitsemaan tiimien lisäksi laajemmat verkostot ja yhteistyötahot. 

Mielestäni tulevaisuuden haasteena on näyttöön perustuvan toiminnan korkeampi priorisointi. Tänä päivänä, ja tulevaisuudessa enenevässä määrin, hoitotyön johtajan tulee pystyä perustelemaan toimintaansa tutkimukseen perustuen (Vehviläinen-Julkunen, 2016). Tulisi pohtia, miten näyttöön perustuva toiminta saataisiin tiiviimmäksi osaksi päivittäistä potilastyötä ja lähiesimiestyötä, ja millä keinoin yleinen ilmapiiri saataisiin muuttumaan tieteellisemmän ajattelun suuntaan. Vehviläinen-Julkunen käsittelee luennossaan amerikkalaistutkimusta, jossa todettiin hoitotyön johtajien pitävän näyttöön perustuvaa toimintaa tärkeänä, mutta he eivät itse kuitenkaan toteuta näyttöön perustuvaa toimintaa tai tue sen tyyppisen toimintamallin kehittämistä. Sen sijaan tutkimukseen osallistuneet johtajat pitivät laatua ja turvallisuutta tärkeinä. Tässä on kuitenkin ristiriita, sillä tieteelliseen näyttöön perustuva hoitotyö nimenomaan lisää potilastyön turvallisuutta ja laatua. Johtajia ja henkilökuntaa tulisi siis motivoida siihen, että näyttöä arvostetaan ja jaksetaan kokeilla uusia tutkittuun tietoon perustuvia asioita. Keskeisin ratkaisu on todennäköisesti koulutus. 

Työpaikoilla voi järjestää toimipaikkakoulutuksia sekä tukea jatkokoulutuksiin osallistumista. Henkilöstölle pitäisi myös järjestää ohjausta tiedon hakuun sekä aikaa. Tulevaisuudessa johtajan pitää myös huomioida maailman globalisaatio, ja kyetä mukautumaan terveydenhuollon nopeisiin muutoksiin sekä pystyä käyttämään monipuolisesti teknologiaa (Huston, 2008). 

3 TOIMINTAYMPÄRISTÖN KEHITTÄMINEN 

Hoitotyön johtaja voi kehittää toimintaympäristöä ja edistää laadukkaan hoitotyön edellytyksiä monella tapaa. Yksi keino olisi magmeettisairaala- malli, joka kehitettiin Yhdysvalloissa maanlaajuisen hoitajapulan seurauksena. Malli on saanut nimensä kyvystään vetää puoleensa ja kiinnittää osaavaa henkilökuntaa (Partanen ym. 2007). Sairaalan saama magneetti-tunnus on liitetty laadukkaampaan työympäristöön ja parempiin hoitotuloksiin verrattuna muihin sairaaloihin (Kutney-Lee, ym. 2016). Mallin tavoitteena on vaikuttavat ja tehokkaat hoitotyön palvelut, ammattiryhmien toimiva yhteistyö ja laadukkaat potilaan hoidon tulokset. Magneettisairaalamallista on saatu hyviä tuloksia sekä hoitajien että potilaiden kannalta. Hoitajat ovat tyytyväisempiä toimintaympäristöön ja johtamiseen, sekä kokevat enemmän voimaantumista ja vähemmän stressiä ja alanvaihtoaikeita. Hoidon laatua on kuvattu magneettisairaaloissa korkeatasoiseksi. Potilaskuolleisuus on laskenut ja potilastyytyväisyys parantunut (Partanen, P. 2016). Myös Suomessa on tehty tutkimusta kuinka ”magneettisia” suomalaiset sairaalat ovat, mutta tulosten mukaan vain potilaiden kokemukset ylsivät tavoitetasolle. Muilla tutkituilla osa-alueilla, jotka olivat muutosjohtaminen, työtyytyväisyys ja potilasturvallisuus, mikään sairaala ei saavuttanut toivottua tasoa (Kvist, ym. 2013). 

Magneettisairaaloiden keskeisiksi piirtieiksi on tunnistettu 14 voimatekijää (”forces of magnetism”). Näitä tekijöitä ovat hoitotyön johtamisen laatu, organisaatiorakenne, johtamistyyli, henkilöstöohjelmat, professionaaliset hoitotyön mallit, hoidon laatu, konsultaatiot ja voimavarat, laadun parantaminen, yhteisöllisyys, autonomia, hoitotyön imago, sairaanhoitajat opettajina, monitieteiset suhteet ja ammatillinen kehittyminen. On tärkeää, että johtaminen on näkyvää ja sitä tehdään henkilökuntaa osallistavalla tyylillä työntekijöitä kuunnellen ja kunnioittaen. Myös vuorovaikutuksen tulisi olla saumatonta ja tiedon kulkea sujuvasti niin ylemmän johdon kuin työntekijöiden kanssa (Partanen, P. 2016, Partanen, ym. 2007). Osa magneettimallia on transformationaalinen johtaminen. Mallissa hoitotyön johtajan tehtävä on muuttaa organisaation arvoja, uskomuksia, prosesseja ja toimintaa tulevaisuuden tarpeita vastaaviksi. Hyvä johtaja kehittää jatkuvasti toimintatapojaan muuttuvassa terveydenhuollon palvelujärjestelmässä ja näkee vaivaa luodakseen hyvän kasvumaaston alaisillee kehittyä asiantuntijoiksi (Wolf. 2008). Tämä vaatii johtajalta objektiivista suhtautumista asioihin ja ajantasaista tietoa tulevaisuuden tarpeista, mikä oman kokemukseni mukaan ei ole kovin yleistä. 

Erittäin oleellinen edellytys laadukkaalle hoitotyölle on potilasturvallisuus. Työvuorojen vaihto, palaute, kommunikaatio vaaratapahtumista ja sairaalan johdon tuki ovat kriittisimpiä osa-alueita potilasturvallisuuden kannalta (Turunen, ym. 2015). Hoitotyön johtajan tulisikin luoda edellytykset, että näissä tilanteissa voidaan toimia turvallisesti ja vaaratapahtumia välttäen. Kansainvälisten laskelmien mukaan noin 2-3 (5) % suuren sairaalan menoista aiheutuu haittatapahtumista tai oikean hoidon viivästymisestä (Turunen, H. 2016). Pasternackin (2006) mukaan on täysi syy olettaa, että muualta saadut tulokset kuvastavat tilannetta myös Suomessa. Näin arvioituna Suomessa sattuu vähintään 700 kuolemaan johtavaa hoitovirhettä. Potilasturvallisuuskulttuuri koostuu potilaiden turvallista hoitoa edistävästä toimintatavasta, riskien arvioinnista ja toiminnan jatkuvasta kehittämisestä. Haittatapahtumista valtaosa olisi estettävissä potilasturvallisuutta vaarantavien ongelmien tunnistamisella, estämisellä ja virheistä oppimisella. Itse ajattelisin myös että henkilöstön maltillinen vaihtuvuus lisäisi potilasturvallisuutta. 

Helsingin sanomissa (15.3.2017) oli artikkeli miten Vuosaaren kotihoidossa Helsingissä oli järjestelty työtä ja työaikaa niin, että se vastaa paremmin palveluntarpeeseen. Ruuhkahuipuista oli siirretty kaikki aikaan sitoutumattoman tehtävät toiseen ajankohtaan, ja näin henkilökunnalle jäi enemmän aikaa asiakashohtaiselle hoitotyölle. Pohdimme ryhmäkeskustelussa Kvistin toteamusta (2015) että johtajan tärkeä tehtävä on motivoida henkilöstöä työskentelemään siellä missä heitä tarvitaan, ei vain siellä missä he haluavat olla. Se tulee mielestäni tässä esiin, sillä työaikaan tuli muutoksia mutta vastaavasti vapaapäivien määrä lisääntyi. Tällaisia innovaatioita ja avoimuuttaa niiden käytäntöön ottamiseen tarvittaisiin lisää. Se lisää sekä asiakastyytyväisyyttä että hoitajien työhyvinvointia ja voi jopa vähentää kustannuksia. Tällaisella töiden uudelleenjärjestämisellä voidaan jo pienillä teoilla saada paljon aikaiseksi. Esimerkiksi omassa työyksikössäni sisätautiosastolla lääkevastaavalla oli aiemmin kohtuuton työmäärä. Mutta kun sovittiin että joku kentällä olevista lähihoitajista tai sairaanhoitajista mittaa verensokerit, antaa inhaloitavat lääkkeet ja joku toinen (yleensä kansliahoitaja) huolehtii iv-lääkkeet sekä vastaa puhelimeen, lääkehoitajalle jää paremmin aikaa keskittyä lääkkeiden jakamiseen ja antamiseen. 

OMAN JOHTAJUUDEN KEHITTÄMINEN 

Johtajat toimivat esimerkkinä, joten on tärkeää että heidän toimintansa on sellaista johon henkilöstö voi sitoutua. Sitoutumalla itse yhteiseen tavoitteeseen, johtaja näyttää esimerkkiä miten yhteisiin asioihin sitoudutaan. Ihmisarvo, yksilöllisyys ja oikeudenmukaisuus ovat perusarvoja, jotka luovat pohjaa johtamistyölle. Tärkeä ominaisuus johtajalla on halu muuttaa nykytilannetta. Transformationaalinen johtaja etsii keinoja miten voidaan toimia entistä paremmin, tehokkaammin ja ihmisläheisemmin. Johtajan on oltava valmis haasteisiin ja muuttumaan tilanteiden mukaisesti. Toinen transformationaalisen johtajan keskeinen ominaisuus on toisen toiminnan mahdollistaminen sekä motivoiminen ja rohkaiseminen toimimaan. Tutkimustulokset vahvistavat, että tranformationaalinen johtaminen parantaa hoidon laatua, henkilökunnan työtyytyväisyyttä ja työhön sitoutumista. Käytännössä johtajien tulisi olla keskustelevia, näkyviä ja helposti lähestyttäviä. Peruslähtökohtana tulisi olla avoin, sujuva ja läpinäkyvä yhteistyö henkilöstön kanssa. Muutoksessa johtajuudelta eri tasoillan vaaditaan vahvaa visiointia, osaamista ja vaikutusvaltaa johtamaan muutosta haluttuun suuntaan (Kvist 2015). 

Työssä kehittymiseen liittyy vahvasti johtajan itsetuntemus ja omien arvojensa tunteminen. On myös tärkeää miettiä tavoitteellisuutta ja mihin haluaa pyrkiä. Tavoitteisiin tulisi pyrkiä sopivan pienin askelin ja samassa linjassa muun henkilöstön kanssa. Nykypäivänä työntekijöiden on myös johdettava itse itseään. Itsensä johtaminen (self-leadership) tarkoittaa, että yksilö tiedostaa omat ominaisuutensa ja tarkkailee niitä ulkopuolelta. Näin yksilö tietää mitä hän tarvitsee suoriutuakseen työstään menestyksekkäästi (Blanchard 2010, 52-53). Sydänmaanlakan (2004) mukaan itsensä johtaminen koostuu itseluottamuksesta, hyvästä itsetuntemuksesta ja edellyttää taitoa osata reflektoida itseään ja omaa toimintaansa (kehon, mielen, tunteiden ja arvojen ohjaaminen). Nopeasti muuttuva ympäristö on Sydänmaanlakan mukaan nostanut itsensä johtamisen merkitystä, koska tarvitaan yhä enemmän joustavuutta, nopeaa reagointia, luovuutta ja oppimistaitoja. Itsensä johtajuudessa on tärkeä pitää huolta niin fyysisestä, psyykkisestä kuin henkisestä kunnostakin. 

”Higher level”- johtajuus on Ken Blanchardin (2007) mukaan kykyä vaikuttaa muihin vapauttamalla ihmisten ja organisaatioiden potentiaali ja voima suuremman hyvän saavuttamiseksi. Suuremmalla hyvällä hän tarkoittaa sitä, mikä on parasta kaikille osapuolille. On siis tärkeää hahmottaa, mikä on parasta kaikille ja kertoa heille, mitä heiltä odotetaan. Visiot ja tavoitteet tulee välittää selkeästi ja ymmärrettävästi. Osastonoitajan tehtävänä on tukea hoitohenkilökunnan ammatillista kasvua, oppimista, innovatiivisuutta ja vaikutusmahdollisuuksia omaan työhönsä, ja sitä kautta tavoitella parasta mahdollista hoitoa potilaille. Kun perinteisessä johtajuudessa keskityttiin usein pelkästään tuloksiin moraalin ja työtyytyväisyyden kustannuksella, Blanchardin johtamisfilosofian mukaan hoitotyön johtajan kannattaa panostaa myös työntekijöidensä kohteluun saavuttaakseen tuloksellisuutta mm. potilastyytyväisyyden muodossa. Blanchardin (2007 ja 2010) mukaan palveleva johtaja voi olla ainoastaan yhtä hyvä kuin hänen työntekijänsä, ja se miten johtaja kohtelee työntekijöitään heijastuu siihen, miten työntekijät kohtelevat asiakkaita. 

Kun tein Sydänmaanlakan johtajuusarvion, sain tulokseksi että vahvuuksiani olisi hyvinvointiosaaminen ja tehokkuusosaaminen, ja että kehitettävää olisi johtamisosaamisessa ja erityisesti valmentamisessa ja visioinnissa. Vaikka sain hyvät pisteet itseluottamuksesta, ehkä minulla ei kuitenkaan ole tarpeeksi itseluottamusta ohjaamaan muita. En toimi esimiestehtävissä eikä minulla ole kokemusta siitä, ja sen vuoksi testin tekeminen oli hieman haastavaa, mutta koen että tällaisten testien tekeminen on hyvä tapa tunnistaa ja arvioida omia vahvuuksia ja kehittämisalueita. Johtajiksi kuitenkin kasvetaan vähitellen johtamiskoulutuksen, täydennyskoulutuksen, itsereflektion ja toisilta oppimisen avulla (Sydänmaanlakka, 2004, 94-95). Johtajana haluaisin ehdottomasti olla reilu, tasapuolinen, helposti lähestyttävä ja luotettava. Luotettavuudella tarkoitan sitä, että työntekijät voisivat luottaa ammattitaitooni ja kykyyni selvittää ja ratkaista asiat. Itselläni on kokemusta tällaisesta esimiehestä ja se on ihana tunne kun voi kysyä neuvoa hankalassa tilanteessa tai jopa jättää sen esimiehen hoidettavaksi.

POHDINTA 

Hoitotyön johtajan työ on haastavaa ja monipuolista, ja hänellä tulee olla tietoa monista asioista, mutta esseetä kirjoittaessa ja annettujen materiaalien perusteella minulle ei täysin selvinnyt mitä johtaja konkreettisesti tekee työssään. Kävin tänä vuonna Sairaanhoitajamessuilla ja sain sieltä Sairaanhoitajaliiton lehden jonka teemana oli lähijohtaminen. Artikkelissa ”Esimiestyö vaatii uskallusta” oli haastateltu hoitotyön esimiehiä heidän työstään. Haastateltavat kertovat että heidän työpäivänsä koostuvat tiimipalavereista, laskujen tiliöimisestä, kilometrikorvausten hyväksymisistä, työtodistusten kirjoittamisesta, poissaolojen selvittämisista ja sijaisten metsästämisestä. Akuutit poissaolot työllistävät hoitotyön esimiehiä eniten. Tähän haastatellut esimiehet pyrkivät vaikuttamaan ennakoivasti päivittäisellä läsnäololla, varhaisella tuella ja kehityskeskusteluilla. Toisessa lehden artikkelissa, ”Johtaja vie tutkittua tietoa arkeen” kerrotaan johtajan merkityksestä kehittämistyössä ja näyttöön perustuvan tiedon viemisestä käytäntöön. Näyttöön perustuvan toiminnan kehittäminen alkaa kehittämistarpeen tunnistamisesta. Tarve voi nousta esiin esim. potilaspalautteesta. Tämän jälkeen johtaja arvioi minkälaiset mahdollisuudet yksiköllä on muutoksen toteuttamiseen juuri nyt, vai olisiko toinen ajankohta parempi. Ja kun kehittämistarpeeseen lähdetään etsimään ratkaisua, on johtajalla merkittävä rooli toimintasuunnitelman tekemisessä ja resurssien varaamisessa (Sairaanhoitaja 2/2017). Nämä artikkelit konkretisoivat minulle mitä hoitotyön johtajana toimiminen on, ja kurssilla saatu materiaali on helpompi yhdistää näihin käytännön asioihin.

JOHTOPÄÄTÖKSET 

Hoitotyön johtaja kohtaa työssään monenlaisia haasteita ja hänen työnkuvansa on monipuolinen ja vastuullinen, ja häneltä edellytetään monenlaisia valmiuksia. Johtajalla on merkittävä rooli toiminnan ja toimintaympäristön kehittämisessä ja laadukkaan hoitotyön edellytysten luomisessa. Hyväksi johtajaksi ei tulla ainoastaan kirjoa lukemalla, vaan siihen kasvetaan vähitellen kokemuksen myötä käytännön työtä ja teoriaa yhdistämällä. Tulevaisuudessa etenkin muutokset, kusannustehokkuuden arviointi ja näyttöön perustuvan tiedon käytäntöön tuominen luovat haasteita johtamiselle. Onneksi lähijohtajien koulutus on päivitetty tähän päivään ja se on laadukasta. Nykypäivänä johtajat voivat keskittyä johtamiseen kun heidän aikansa ei kulu käytännön hoitotyöhön niin kuin ennen.

LÄHTEET
Alasoini T, Järvensivu A & Mäkitalo J. 2012. TEM- raportti: Suomen työelämä vuonna 2030. 

Blanchard K. 2007. Leading at a higher level. Success from home. Vol 3, issue 7. 

Blanchard K. 2010. Leading at a higher level. Blanchard Management Corporation. New Jersey. 

Helsingin Sanomat, 15.03.2017. http://www.hs.fi/kotimaa/art-2000005127070.html? 

share=33cfb1dc47f6d728f3aa365dbe96bd63
Huston C. 2008. Preparing nurse leaders for 2020. Journal of nursing management. 16: 905-911. 

Kutney-Lee A. Witkoski Stimpfel A. Sloane D. M. Cimiotti J. P. Quinn L. W & Aiken, L. H. 2015. Changes in Patient and Nurse Outcomes Associated With Magnet Hospital Recognition. Medical Care vol. 53 nro 6, 6/2015. 

Kvist T. 2015. Transformationaalinen johtaminen. Luentomateriaali. Itä-Suomen yliopisto 

Kvist T. Mäntynen R. Turunen H. Partanen, P. Miettinen, M. Wolf G. A & Vehviläinen-Julkunen K. 2013. How magnetic are Finnish hospitals measured by transfolmational leadership and empirical quality outcomes? Journal of Nursing management. 2013, nro 12, 152 - 164. 

Nurmivaara T. Hoitotyön johtajuus edellyttää laajaa osaamista
Partanen P. 2016. Magneettisairaalamalli hoitotyön johtamisen viitekehyksenä. Luentomateriaali. 

Partanen P. Kvist T. Turunen H. Vehviläinen-Julkunen K & Miettinen M. 2007. Magneettisairaalamalli - uusi mahdollisuus suomalaisen terveyspalvelujärjestelmän vetovoimaisuuden kehittämiseksi? Pro Terveys 5/2007 

Sairaanhoitaja 2/ 2017, 25-32. 

Suomen Sairaanhoitajaliitto ry. 2014. Sairaanhoitajien työolobarometri 2014. Youtube (katsottu 21.1.2017) 

Sydänmaanlakka P. 2004. Älykäs johtajuus. Talentum. Helsinki 

Turunen E. Mäntynen R. Kvist T. Miettinen M. Vehviläinen-Julkunen K. Turunen H & Partanen P 2015. Sairaalan potilasturvallisuuskulttuuri sairaanhoitajien arvioimana: pitkittäistutkimus yhden yliopistosairaalan erityisvastuualueella. Hoitotiede 2015, 27 (2), 148-162 

Turunen H. Osaamisen johtaminen potilasturvallisuudessa. Moodle- luento, 2016. Vehviläinen-Julkunen K. 2016. Johtamisesta ja oman johtajuuden kehittämisestä. Luentomateriaali. 

Vehviläinen-Julkunen K. 2016. Oman johtajuuden kehittäminen. Luentodiat. Itä-Suomen avoin yliopisto, 8.1.2016. 

Vesterinen S. Merasto M. Lehtomäki L. Paavola S. Vesivalo R & Turtiainen A-M. 2014. Hoitotyön johtamisen valtakunnalliset linjaukset 

Wolf G. Triolo P & Reid Ponte P. 2008. Magnet Recognition Program. The Next Generation. The Journal of Nursing Administration. Vol 38, nro 4, 200-204. 

Terveyden edistämisen teoreettinen perusta

1 JOHDANTO

Tämä essee liittyy hoitotieteen aineopintojen opintojaksoon Terveyden edistämisen teoreettinen perusta. Essee koostuu kolmesta osasta, joista ensimmäisessä käsittelen etiikkaa ja terveyden edistämistä. Tuon esille periaatteita ja arvoja jotka ohjaavat terveydenhuollon ammattihenkilöiden toimintaa ja sitä, miten ne näkyvät käytännön toiminnassa. Terveydenhuollon asiantuntijat tuovat haastatteluissa ilmi, että ihmisarvon kunnioittaminen on kaikkein keskeisin eettinen periaate. Se sisältää potilaan persoonan, hänen arvojensa, erilaisten kokemustensa ja elämän ainutlaatuisuuden huomioimisen ja kunnioittamisen. Mielestäni tähän liittyy myös hienotunteisuus potilaasta puhuttaessa tai kun hänestä kirjataan raportteja. Toisessa osassa käsittelen terveyden tasa-arvoa, ja analysoin miten tasa-arvo toteutuu Suomessa kansallisten terveyspoliittisten linjausten perusteella. Tässä esseessä kerron näistä terveyspoliittisista linjauksista ja tarkempaan tarkasteluun olen ottanut Terveys 2015- kansanterveysohjelman. Kolmas osa koskee salutogeenista lähestymistapaa terveyden edistämisessä. Kuvaan mm. koherenssin tunnetta, mistä se muodostuu ja mikä sen yhteys on terveyteen. Lopussa on pohdintaosa, jossa kirjoitan ajatuksia joita kyseiset aiheet ovat itsessäni herättäneet, sekä omaa oppimistani ja tämän työn vahvuuksia että kehittämistarpeita.

2  ETIIKKA JA TERVEYDEN EDISTÄMINEN

Tarvitsemme analyyttista keskustelua siitä, mitä terveyden edistämisen etiikka on, mihin liittyy myös haavoittuvien ryhmien ihmisoikeudet sekä pohdinnat siitä, mitä on sosiaalinen oikeudenmukaisuus, mutta toisaalta myös se, mikä on ihmisen vastuu omista elämän valinnoistaan, tai miten hän pystyy hyödyntämään voimavarojaan. Tällöin olemme yhteydessä siihen mitkä ovat asenteet autonomiaa ja itsemääräämistä kohtaan. Terveyden edistämisessä on kautta historian ollut keskeisenä periaatteena ihmisarvon kunnioitus. Jo Hippokrateen valassa sitoudutaan palvelemaan lähimmäisiä ihmisyyttä ja elämää kunnioittaen. Itsemääräämisoikeutta pidetään lähes yhtä tärkeänä arvona kuin ihmisarvoa, ja sillä on erityisesti Suomessa hyvin vankka asema. Ihminen kokee että hänellä on oikeus päättää omista valinnoistaan. Tullaankin siihen, että mikä on ammattilaisen vastuu yksilön itsemääräämisoikeuden kunnioittamisen, sekä vastuun potilaan tukemisen, ohjaamisen ja motivoimisen välillä. Tämä tulisikin tapahtua potilasta syyllistämättä, jonka jälkeen hänellä on itsellä mahdollisuus tehdä päätökset (ETENE- julkaisuja; 32. Anna-Maija, Pietilä, Terveyden edistämisen moniulotteisuus. Luentotallenne. 2016). 

Miten arvot ja periaatteet näkyvät terveydenhuollon ammattihenkilöiden eettisessä toiminnassa? Terveydenhuollon ammattihenkilöiden eettisenä lähtökohtana on kunnioittaa asiakkaiden ja potilainen perusoikeuksia, arvostaa itsemääräämistä ja oikeutta tehdä valintoja, sekä kohdella heitä yhdenvertaisesti. Sosiaali- ja terveysalan järjestelmissä, sekä hoito- ja hoivatyössä, kohdataan kuitenkin eettisiä ongelmia päivittäin. Nykyaikaisessa yhteiskunnassa terveyttä on painotettu niin voimakkaasti, että monet terveyden puolesta toimijat eivät välttämättä näe mitään eettistä ongelmaa toiminnassaan. He näkevät eettisiä ongelmia vain julkisen vallan saamattomuudessa, vastuuttomissa yrittäjissä ja välinpitämättömissä kansalaisissa. Tietenkin on mahdollista, etteivät ihmiset tiedä riittävän hyvin terveysriskeistä, jotka johtuvat esim. tupakoinnista tai liikalihavuudesta, ja jos näin on, on tietysti johdonmukaista pyrkiä levittämään oikeaa tietoa sekä riskeistä että menetelmistä, joilla ongelmallisista tavoista voisi päästä eroon. 

Kantilaisen ihmisarvon periaatteen mukaan ihmistä ei tulisi koskaan kohdella pelkkänä välineenä, vaan päämääränä itsenään. Ihmisarvolla on vaatimuksiaan kahdella eri tasolla. Ensimmäistä, pinnallisempaa tulkintaa kutsutaan suvaitsevaisuuden vaatimukseksi. Siinä ihmisyksilö määritellään loukkaamattomaksi, pyhäksi, ja toisten ihmisten ja yhteiskunnan puuttumisella yksilön elämään on ihmisarvon asettamat rajat. Hyvienkään asioiden tähden ei ole lupa riistää keneltäkään omaa omintakeisena arvojärjestelmänä ilmenevää identiteettiä. Ihmisarvon periaatteen toinen, syvällisempi tulkinta määrittelee yksilön olevan monin kerroin sidoksissa olosuhteisiinsa, kulttuuriinsa ja toisiin ihmisiin, ja yhteiskunnan vaaditaan jättämään jokaiselle yksilölle tilaa ja luomaan mahdollisuuksia olla aidosti oma päämääränsä (Pursiainen 2008). Mutta ehkä sosiaali- terveysalan järjestelmissä yritetään noudattaa hobbesilaista ihmisarvon käsitettä, jossa kunkin yhteiskunnan jäsenen ihmisarvo on kaikki se yhteenlaskettu nettoilo ja -hyöty yhteensä, jota hän antaa omana panoksenaan yhteiskunnalle. Ihmisiä kannustetaan toimimaan kaikkien muiden hyväksi. 

Pietilän kirjassa Terveyden edistäminen, teorioista toimintaan tuodaan esille haastateltujen terveydenhuollon asiantuntijoiden näkemyksiä terveyttä edistävän työn eettisestä perustasta. Haastatteluun osallistuneet henkilöt kuvasivat että heidän terveyttä edistävää työtään ohjaa ihmisarvon kunnioittaminen, yksilöllisyys, itsemääräämisoikeus, tasa-arvoisuus ja vastuullisuus. Ihmisarvon kunnioittaminen kuvattiin keskeisimmäksi eettiseksi periaatteeksi. Tässä on kysymys ajan antamisesta, ja läsnäolevasta kuuntelusta sekä rehellisyydestä. Kaikissa tilanteissa asiakkaan kuunteleminen ei kuitenkaan ole selviö, esimerkiksi runsaasti päihteitä käyttävien asiakkaiden kohdalla. Tällöin työntekijä saattaa pohtia omia henkilökohtaisia arvojaan ja ammatillisia periaatteita mutta myös työyksikön päätehtävää ja vastuutaan yksikön resurssien käytöstä. Päihtymys ei kuitenkaan saa olla este asiakkaan asianmukaiselle kohtelulle, hoidon tarpeen arvioinnille eikä tuen tai hoidon järjestämiselle. 

Yksilöllisyys työtä ohjaavana periaatteena on terveyden edistämisen asiantuntijoiden mukaan asiakkaan yksilöllisten ominaisuuksien, tarpeiden ja voimavarojen huomioimista. Yksilöllinen toiminta vaatii asiakkaan tarpeiden ja voimavarojen tunnistamisessa, tukemisessa ja ohjauksessa käytettävien työmenetelmien hallintaa ja tilanteenmukaista soveltamista. Tärkeää on myös yksilöiden kokonaisvaltaisuuden huomioiminen. Itsemääräämisoikeuteen kuuluu asiakkaan oikeus tehdä terveyteensä, sen edistämiseen ja hoitoon liittyviä valintoja ja päätöksiä. Joskus potilaalla, ammattihenkilöllä ja omaisilla voi olla erilainen näkemys potilaan hyvästä. Pursiaisen (2008) mukaan yksilön hyvää on se, mitä hän itse valitsee omaksi hyväkseen. Itse olen samoilla linjoilla, kunhan potilaalla on tietoa olemassa olevista vaihtoehdoista, ja hän tekee päätöksen harkiten. Tasa-arvoisuutta tarkastellaan terveydenhuollossa usein perusoikeuksien näkökulmasta, jolloin sillä viitataan ihmisten yhdenvertaisuuteen palvelujen saamisessa. Tasa-arvoisuutta tulee pitää myös terveyden tasa-arvona, mihin tasa-arvoinen ja oikeudenmukainen toiminta palveluissa osaltaan luo edellytyksiä. Terveyden epäoikeudenmukainen jakautuminen onkin yksi pulmallisimmista eettisistä kysymyksistä. Vastuullisuus on sitä että terveydenhuollon asiantuntija pystyy selittämään toimintansa syyt. Hän toimii tavoitteiden ja toimintaperiaatteiden mukaisesti, ja selvittää kirjallisesti työn menetelmiä ja tuloksia. Vastuullinen terveydenhuollon asiantuntija on myös vastuussa tietojensa ajantasaisuudesta.

Mikä sitten on ihmisen hyvä ja mikä on ihmiselle hyvä? Moraalisen individualismin näkökulmasta hyvä on aina hyvää jollekulle. Kun joku sanoo että ”Tämä olisi hyvä…”, voidaan kysyä, kenelle se olisi hyvä. Yksi tapa määritellä yksilön hyvä on vedota hänen todellisiin valintoihinsa elävässä elämässä. Yksilölle paras vaihtoehto on se, jonka hän itse valitsee. Ajatuksena ei ole se, että yksilö poikkeuksetta valitsisi hyvin oman hyvänsä, vaan hyvä olisi se jonka hän itse valitsee. Tämä ei tietenkään tarkoita, että yksilön valitsemat asiat olisivat aina hyväksi hänelle itselleen. Katumisen tuttu tosiasia osoittaa, että yksilön on myöhemmin mahdollista todeta erehtyneensä. Katumista voidaan pyrkiä ehkäisemään lisäämällä yksilöiden tietoa ja ymmärrystä, sekä säätämällä lakeja jotka koituvat lopulta hyväksi ihmisille. Mutta onko meillä vapaa tahto? Ainakin elämäntapojen muuttamiseen terveellisemmiksi sitoudutaan erittäin kehnosti, vaikka taustalla olisikin jo kannustimena sairastuminen. Mikään panostus geenitutkimuksen avulla saatujen sairastumisalttiuksien toteamiseen ei johda terveyshyötyihin, jos emme tunne niitä psykologisia ja yhteiskunnallisia mekanismeja, jotka edistävät tai estävät tiedon ja kannustuksen muuttumisen käyttäytymisemme muutoksiksi (Pietilä & Länsimies-Antikainen, Etiikkaa monitieteisesti. Pohdintaa ja kysymyksiä 2008). 

3 TERVEYDEN TASA-ARVO

Terveyserojen kaventaminen on arvolähtöistä toimintaa. Perustana on ihmisoikeuksien toteutuminen ja se, että yksilöllä on oikeus terveyteen. Päätöksentekoon liittyy aina tahto, joka ei perustu vain tietoon ja kokemukseen, vaan myös eettiseen harkintaan. Eettinen keskustelu johtaa usein arvojen ja päämäärien perimmäisiin kysymyksiin ja sen selvittämiseen, mitä oikeastaan halutaan. Eettinen keskustelu voi tuntua turhauttavalta tai hyödyttömältä, jos käsitykset oikeasta lähestymistavasta poikkeavat toisistaan. Keskustelu on kuitenkin ainoa tapa löytää yhteisesti hyväksytyt linjaukset. Kun päästään sopimukseen siitä, mikä on oikein ja tavoiteltavaa, on löydettävä vielä eettisesti hyväksytyt keinot tavoiteltavien tulosten saavuttamiseksi (ETENE- julkaisuja; 19). 

Terveyden tasa-arvon lisäämiseen on kiinnitetty huomiota vuosikymmenten ajan ja tasa-arvon lisääntyminen on kirjattu tavoitteeksi erilaisissa terveyspoliittisissa linjauksissa, mutta tätä tavoitetta ei olla kuitenkaan saavutettu. Meidän tulisi kiinnittää enemmän huomiota terveyden sosiaalisiin taustatekijöihin, eli koulutukseen, työllisyyteen, köyhyyteen, asuin- ja elinympäristöön ja terveyspalveluiden oikeudenmukaiseen jakautumiseen. Näihin asioihin vaikuttamalla pystyttäisiin lisäämään terveyden tasa-arvoa. Terveydenhuollon ammattilaisten olisikin tärkeää tuntea yhteiskunnallinen konteksti ja tunnistaa sosiaaliset taustatekijät, eli tunnistaa asiakkaiden ja potilaiden kokonaiselämäntilanne, minkälaisia ovat heidän sosiaaliset taustatekijät, miten niihin voidaan vaikuttaa ja miten voidaan toimia asiakkaiden puolestapuhujina (Anna-Maija, Pietilä, Terveyden edistämisen moniulotteisuus. Luentotallenne. 2016). 

Sosiaaliepidemiologisen tutkimuksen mukaan terveydentila on jakautunut yhteiskuntaluokkien/ sosioekonomisten ryhmien välillä. Tutkimussuuntaus on tuottanut runsaasti tuloksia joiden mukaan sydänsairauksien, aivohalvauksen, keuhkosairauksien, ruoansulatuselinten sairauksien, munuaissairauksien, HIV:hen liittyvien sairauksien, tuberkuloosin, itsemurhan, onnettomuuksien ja muiden väkivaltaisten kuolemien riski on sitä suurempi, mitä alhaisempi on sosiaalinen asema. Sosioekonominen asema on yksi voimakkaimmista, ellei kaikkein voimakkain, yksittäinen väestön terveyden määrittäjä (Lynch & Kaplan 2000; Cocherham 2007). Suuret terveyserot eivät ole eettisesti eivätkä poliittisesti hyväksyttäviä tasa-arvoon pyrkivissä yhteiskunnissa, ja ne muodostavat esteen  terveys- ja hyvinvointipolitiikan tavoitteille kohentaa koko väestön terveyttä tasapainoisesti. Tämän vuoksi terveyserojen kaventaminen on tärkeä osa terveyden edistämiseen ja sairauksien ehkäisyyn tähtäävää terveys- ja yhteiskuntapolitiikkaa (Lahelma & Rahkonen, Sosiaaliepidemiologia 2011). Sosiaaliepidemiologisissa tutkimuksissa Pohjoismaiden asema muihin maihin verrattuna on odotusten vastainen, sillä näissä maissa eivät terveyserot ole pienemmät kuin muissa Länsi-Euroopan maissa, joissa tasa-arvoon tähtäävällä yhteiskunta- ja terveyspolitiikalla on vähäisempi paino (Dahk ym 2006). Sen sijaan että terveyserot olisivat kaventuneet, ne ovat pikemminkin kasvaneet viime vuosikymmeninä. 

Terveyden edistämisen historian tärkeä merkkipaalu on WHO:n yleiskokouksen vuonna 1977 luoma Terveyttä kaikille -ohjelma, jonka tarkoituksena oli tarjota kaikille maailman ihmisille mahdollisuus sosiaalisesti ja taloudellisesti hyvään elämään. Ohjelma sisälsi ajatuksen tasa-arvosta ja terveydestä kaikkien oikeutena katsomatta rotuun, uskontokuntaan, poliittisiin mielipiteisiin tai sosiaaliseen tai taloudelliseen tilanteeseen. Suomessa terveyden edistäminen tavoitteellisena toimintana ilmeni kansanterveyslaissa vuonna 1972. WHO:n terveyden edistämisen maailmanlaajuisissa konferensseissa tuotetuilla asiakirjoilla on ollut tärkeä merkitys alan kehittämisessä. Nykyiset terveyden edistämisen toimilinjat ovat rakentuneet pitkälti ensimmäisen konferenssin pohjalta, joka pidettiin Ottawassa vuonna 1986. Tämä asiakirjan myötä alettiin käyttää käsitettä terveyden edistäminen. 

Suomessa kansallisesti terveyttä on pyritty edistämään mm. Terveys 2015- kansanterveysohjelmalla, jonka valtioneuvosto julkaisi vuonna 2002. Ohjelman mukaan väestön terveyden edistämiseen tulee Suomessa pyrkiä ”siten, että eriarvoisuus vähenee ja heikoimmassa asemassa olevien väestöryhmien hyvinvointi ja suhteellinen asema paranevat”. Taustalla oli ajatus, että terveyttä voidaan edistää arkielämän ympäristöissä. Ydinajatuksena oli, että terveys on osana kaikkea päätöksentekoa mitä yhteiskunnassa tehdään, ja haluttiin painottaa hyvinvointi ja terveyserojen kaventamista väestön ryhmien välillä sekä painotettiin ympäristön elinkelpoisuuden vahvistamista. Tuloksia tutkimalla voidaan todeta, että suomalaisten kansanterveys on 15 vuoden aikana kohentunut, mutta hyvinvointi ei jakaannu tasaisesti. Suomalaisten elinikä on pidentynyt ja väestö on saanut lisää terveitä elinvuosia elämään. Sydän- ja verisuonisairaudet ovat vähentyneet ja suomalaiset syövät terveellisemmin. Valtaosa työntekijöistä ilmoittaa jaksavansa hyvin, ja ikääntyneiden toimintakyky on parantunut. Mitkä myönteisistä muutoksista ovat juuri kansanterveysohjelman ansiota, on vaikea osoittaa. Väestöryhmittäiset erot kuitenkin kasvavat. Matalasti koulutetuilla ja pienipalkkaisilla on keskimäärin enemmän hyvinvoinnin ongelmia kuin korkeasti koulutetuilla ja suurituloisilla. Erot ilmenevät työllisyydessä, toimeentulossa, elinoloissa ja terveyspalveluiden saatavuudessa. Eroja on myös kuolleisuudessa, pitkäaikaissairastavuudessa, koetussa terveydessä, mielenterveydessä, sairauksien biologisissa riskitekijöissä ja terveyteen vaikuttavissa elintavoissa. Miesten ja naisten sekä siviilisäätyjen väliset erot terveydessä ovat huomattavia (Ari Haaranen, Terveyden edistämisen suuntaviivat ja linjaukset. Luentodiat. 2016, STM 2001, 17).

Terveys 2015- ohjelman heikkous oli toimeenpanosuunnitelman puute. Eri toimijoiden roolit, sekä resurssien kohdentaminen, jäivät epäselviksi, ja siksi eri hallintoalat sitoutuivat toimeenpanoon heikosti. Linjausten lisäksi tarvittaisiin konkreettiset pitkän ja lyhyen aikavälin suunnitelmat, jotta tavoitteiden  toteuttamista voitaisiin seurata. Tarvetta olisi myös poikkihallinnolliselle yhteistyölle ja konkreettiselle ilmiökohtaiselle työskentelylle. 

Muita kansallisia terveyden edistämisen strategioita joita Suomessa on tehty on mm. Sosiaalisesti kestävä Suomi 2020, jolla pyritään luomaan ja ohjaamaan toimintaa vuoteen 2020 kansallisesti. Ohjelmassa painotetaan mm. pidempiä työuria työhyvinvoinnilla, sitä että elämän eri osa-alueet olisivat tasapainossa (työ ja vapaa-aika), sosiaaliturvan rahoitus kestäväksi ym. Mutta käytännössähän monet viimeaikoina tehdyt poliittiset päätökset vaikuttaisivat olevan päinvastaisia näihin tavoitteisiin nähden, varsinkin työelämään tehdyt kiristykset. Myös sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma Kaste 2008 - 2011 ja 2012- 2015, pyrkii kaventamaan terveyden ja hyvinvoinnin eroja ja rakentamaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita asiakaslähtöisesti.

4  SALUTOGEENINEN LÄHESTYMISTAPA 

Salutogeeninen ajattelu kuvaa ihmisen, perheen tai yhteisön kykyä ymmärtää ja ottaa haltuun elämän haasteita, ja löytää elämän tapahtumissa mielekkyys. Kyseessä on siis kyky selviytyä elämänkulun haasteissa. Ajattelun keskiössä on resurssien ja voimavarojen löytäminen ja niiden käyttäminen. Salutogeenisen ajattelun lähtökohtana on, mitkä voimavarat voivat edistää terveysprosessia kohti hyvinvointia ja hyvää elämänlaatua. Elämän päämäärä ei ole vain hyvä terveys, vaan terveys on resussi jonka avulla elämä voi olla hyvää, jolloin kokemus elämänlaadusta on vahva. 

Salutogeneesi on Aaron Antonovskyn 1970-luvun loppupuolella esittämä teoreettinen näkökulma terveydestä ja sen syntymekanismeista eli siitä, mistä terveys syntyy. Sen lähtökohtana on mitkä voimavarat voivat edistää terveysprosessia kohti hyvinvointia ja elämänlaatua. Antonovsky oli ammatiltaan lääketieteen sosiologi ja stressitutkija, ja idea salutogeneesista syntyi tavallisen epidemiologisen tutkimuksen sivulöydöksenä hänen tutkiessaan menopaussi-iässä olevia naisia, jotka olivat kärsineet äärimäisen kovasta stressistä, ja kokeneet useita negatiivisia tapahtumia elämässään, sekä monenlaisia terveysongelmia. Hämmästyksekseen Antonovsky kuitenkin havaitsi, että osa näistä naisista pystyi elämään aivan normaalia elämää, ja heillä oli hyvä perhe- ja työelämä, sekä hyvä sosiaalinen verkosto. Tutkimuksen tuloksena syntyi uusi ymmärrys salutogeneesista ja niistä voimavaroista, joista terveys kehittyy tähän suuntaan. Suhtautuminen elämään osoittautui ratkaisevaksi tekijäksi. Nämä ihmiset uskoivat, että ongelmiin löytyy joka tilanteessa ratkaisu, eli heidän perusasenteensa oli optimistinen. Lisäksi he olivat oppineet käyttämään omia ja ympäristön voimavaroja hyväkseen. 

Mekanismin, jolla ihminen pystyy käyttämään voimavaroja hyväkseen Antonovsky nimesi koherenssin tunteeksi. Koherenssin tunne on muuttuva, ja tutkimuksissa on havaittu että se voi vahvistua hieman elämäntapahtumien vaikutuksesta. Tästä lienee sanonta ”Mikä ei tapa vahvistaa”. Koherenssin tunne koostuu kolmesta osasta, jotka ovat ymmärrettävyys, hallittavuus ja merkityksellisyys. Ymmärrettävyys tarkoittaa tunnetta siitä, että kykenee hahmottamaan ja ymmärtämään omat sisäiset voimavaransa, sekä kykenee sosiaaliseen vuorovaikutukseen ympäristönsä kanssa. Hallittavuus viittaa kokemukseen siitä, että henkilöllä on käytössään voimavaroja, joiden avulla on mahdollista vastata erilaisiin haasteisiin. Merkityksellisyys kuvaa ihmisen kokemusta elämänsä tarkoituksesta ja halusta ponnistella kohdatessaan erilaisia stressitekijöitä. 

Antonovskyn mukaan aika syntymästä nuoruuteen on tärkeää yksilön koherenssin tunteen kehittymisen kannalta. Tunne kehittyy kasvuympäristössä erilaisten suhteiden vuorovaikutuksessa. Kasvuiän ympäristö ja elämän tapahtumat vaikuttavat koherenssin tunteen muodostumiseen. Saavutettuaan vakiintuneen tasonsa koherenssin tunne pysyy varsin vakaasti samalla tasolla. Antonovsky kehitti mittarin koherenssin tunteen mittaamiseen. Siinä vastaaja ilmoittaa onko hän samaa mieltä vai eri mieltä esitetyistä väittämistä. Mittarilla on saatu tuloksia, että koetulla terveydellä ja vahvalla koherenssin tunteella on selkeä positiivinen yhteys. Korkean koherenssin tunteen on todettu yhdistyvän erityisesti hyvään mielenterveyteen. 

Antonovsky halusi tuoda esille että kysymys on terveyden lähtökohdista, ei pelkästään riskitekijöiden hakemisesta ja havaitsemisesta. Kaikki lähtee liikkeelle elämän voimavaroista, ja niiden haltuun ottamisesta koko elämänkaaren aikana. Jos yksilö oppii lapsesta saakka käyttämään omia voimavarojaan, hänen on mahdollista kohdata akuutitkin sairaudet paremmin. Voimavarojen esille nostaminen on muutakin kuin pelkkää koherenssin tunteen mittaamista. Salutogeeninen ajattelu tai koherenssin tunne eivät ole ainoita terveyslähtöisiä käsitteitä. 

Terveysalalla on lähtökohtaisesti ajateltu, että toiminta on optimaalista jos on tietoa sairauksista ja niiden patologisista mekanismeista, sekä samalla mahdollisuus hoitaa tai ehkäistä sairauksia. Lisäksi on ajateltu, että terveydenhuollon tavoitteet on optimaalisesti saavutettu, jos on mahdollista määritellä sairauksien riskitekijät, ja vaikuttaa niitä vastaan ja näin ollen vähentää riskejä. Nämä asiat pätevät kuitenkin ainoastaan patologisessa paradigmassa, joten on syytä kysyä, missä on näkemys terveydestä ja sen edistämisestä. Sairauksien ja riskien ehkäiseminen sekä sairauden hoito toimivat eri mekanismeilla kuin terveyden edistäminen. Terveydenhuollon toimita on kuitenkin usein kohdistettu ainoastaan sairauden hoitoon ja riskien ehkäisyyn (Pietilä, Anna-Maija Terveyden edistäminen, teorioista toimintaan 2010). Terveyttä suojaavien tai vahvistavien tekijöiden ja voimavarojen seuranta on vähäisempää kuin sairastavuudesta ja kuolleisuudesta saatava seurantatieto. Väittäisin, että tietoa on runsaasti saatavilla myös terveyttä suojaavista tekijöistä, mutta resurssit ja voimavarat kohdistetaan enemmän patologian puolelle. Myös yhtälö terveyden ja sairauden puuttumisen välillä vaikuttaa olevan erittäin vahva, ja näin ollen toiminta jota tehdään terveyden edistämiseksi saattaa käytännössä olla lähinnä valistusta riskikäyttäytymisesta ja sairauksista. 

Pietilä tuo esille kirjassaan Terveyden edistäminen, teorioista toimintaan, kuvauksen terveydestä elämän  virrassa. Terveyden virrassa keskitytään tavanomaisen ajattelun mukaan virran alajuoksuun, jossa ovat sairaudet, kärsimykset ja kuolema. Nykyisin painopiste yhteiskunnassa sen sijaan on siirtymässä yläjuoksuun kohti ennalta ehkäisyä, terveystietoa ja terveyden edistämistä. Terveysnäkökulma on tosin edelleen suhteutettu sairauteen (Pietilä 2010). Myös Pietilä puhuu koherenssin tunteesta, ja sen merkityksestä yksilön hyvinvoinnille. Koherenssin tunne toimii puskurina stressiä vastaan, ja sillä on erityisesti mielenterveydelle merkittävä vaikutus. Mitä voimakkaampi kokemus ihmisellä on siitä, että arjella on merkitystä, sitä paremmat mahdollisuudet hänellä on selviytyä stressistä ja ongelmista. Tutkimustulokset koherenssin tunteen ja pitkäaikaissairauksien välillä osoittavat myös, että koherenssin tunteella on pitkällä aikavälillä merkitystä hyvän terveyden ja elämänlaadun ylläpitämisen ja sairauksista selviytymisen kannalta (Pietilä ym. 2008). 

Salutogeneesi toimii yhteiskunnan, ryhmien ja yksilöiden tasoilla. Yhtenäinen, terve yhteiskuntapolitiikka on enemmän kuin hyvä terveys- ja terveydenhoitopolitiikka. Terveydestä puhutaan kaikilla politiikan alueilla, joten terveysnäkökulman ja terveydellisten seurauksien harkinnan tulee myös liittyä yhteiskunnan kaikkiin toimintoihin (Ståhl et al.2006). Valitettavan usein vain kuulee sanottavan että ”terveyssektori ei tuota mitään” tai ”terveyden- tai sairaanhoitoalalla tehtävä työ ei ole tuottavaa”, jotka ovat tietysti aivan vääriä ajattelutapoja ja osoittaa, että meidät on aivopesty ajattelemaan ainoastaan rahaa. Vain sellainen toiminta joka tuottaa rahaa ymmärretään tuottavaksi.

5  POHDINTA

Etiikkaan liittyvät kysymykset ovat hankalia, koska niitä voidaan pohtia aina niin monesta näkökulmasta. Onko lähtökohtana yksilön hyvä vai yhteisön hyvä saattaa aiheuttaa monesti ristiriitaisia tilanteita. Pursiaisen (2008) mukaan yhteiskunnan vaaditaan jättämään jokaiselle yksilölle tilaa, ja luomaan mahdollisuuksia olla aidosti oma päämääränsä.  Hobbesilaisen ihmisarvon käsitteen mukaan kunkin yhteiskunnan jäsenen ihmisarvo on kaikki se yhteenlaskettu nettoilo ja -hyöty yhteensä, jota hän antaa omana panoksenaan yhteiskunnalle.

Työtä ohjaavien periaatteiden huomioimisen tärkeyttä ei voi liikaa korostaa hoitotyössä. Sairaanhoitajat ovat tärkeässä asemassa potilaan hoidon päätöksentekoprosessissa. Itsemääräämisoikeutta ja ihmisarvoa tulee kunnioittaa kaikissa tilanteissa, koska vaikka potilas tekisikin vääriä valintoja terveytensä suhteen, sairastumista ei voi valita ja näin ollen vedota omaan vastuuseen ja esimerkiksi jättää potilas hoitamatta. Yksilöllisyys työtä ohjaavana periaatteena tulisi omasta mielestäni ottaa paremmin huomioon, koska siitä olisi paljon hyötyä potilaan / asiakkaan tukemisessa ja ohjaamisessa. Tämä pätee myös muilla kuin terveyssektorilla, esimerkiksi koulutuksessa ja kasvatuksessa. Annetut resurssit eivät kuitenkaan aina anna mahdollisuutta tähän.

Lynchin, Kaplan ja Cochernin mukaan sosioekonominen asema on yksi voimakkaimmista, ellei kaikkein voimakkain, yksittäinen väestön terveyden määrittäjä. Olen samaa mieltä, mutta väittäisin että erityisesti sosiaaliset suhteet vaikuttavat koulutus-, elämäntapa- ja terveysvalintoihin, jotka myöhemmin vaikuttavat ekonomiseen asemaan. Se, että Pohjoismaissa terveyserot eivät ole pienemmät kuin muissa Euroopan maissa, vaikka tasa-arvoisuuteen tähtäävällä yhteiskunta- ja terveyspolitiikalla on Pohjoismaissa suuri arvo, on yllättävää. Eli yhteiskunnan tasa-arvoisuudella ei ole yhteyttä terveyseroihin? Syynä eroihin saattaisi olla sosiaaliset suhteet, koska yhden jäsenen on vaikea vaikuttaa esim. siihen mitä perheen / suvun kanssa syödään, mitä työpaikan kahvihuoneessa on tarjolla, mitä vapaa-ajalla tehdään ym. Niin kuin Ari Haaranenkin kertoo luennollaan Terveyden edistämisen suuntaviivat ja linjaukset, että yhteisöjen toimintakykyä tulee lisätä, koska yksilöt muodostavat yhteisöjä ja yhteisö on eräänlainen terveyttä suojaava tekijä monelle yksilölle.

Anna-Maija Pietilän luentotallenteella esille tuoma huomio siitä, että terveydenhuollon ammattilaisten olisi tärkeää tuntea yhteiskunnallinen konteksti ja tunnistaa sosiaaliset taustatekijät on mielestäni erittäin hyvä. Sairaanhoitajilta saattaa puuttua tietämystä ja kykyä nähdä asiat laajasti ja yhdistää syy-seuraus- suhteita. Tietysti vaikuttamisen mahdollisuudet ovat sairaanhoitajan työssä rajalliset. Ainakaan omalla osastollani, ei ole mahdollisuutta vaikuttaa siihen mitä potilaan elämässä tapahtuu ennen osastolle päätymistä tai sen jälkeen, mutta kyky tunnistaa nämä sosiaaliset taustatekijät ja yhteiskunnallinen konteksti auttaa ymmärtämään potilasta ja kohtelemaan häntä kunnioittavasti.

Salutogeneesi on tämän esseen ehdoton suosikkini. Tästä osasta olen myös esseessäni vakuuttunein, koska aihe on hallittavampi; etiikkaan, terveyden edistämiseen ja tasa-arvoon liittyvät aiheet ovat niin laajoja, että niitä oli todella vaikea käsitellä rajatusti. Aina en ollut myöskään varma, mitkä aiheet tulisi laittaa kunkin otsikon alle, esimerkiksi eettinen keskustelu arvoista. Salutogeneesi- termistä en ollut edes kuullut aikaisemmin, mutta mielenkiintoni ja tiedonhaluni kyseistä aihetta kohtaan syttyi heti. Mistä terveys syntyy? Mitkä voimavarat edistävät terveysprosessia kohti hyvinvointia ja hyvää elämänlaatua? Suhtautuminen elämään on tässä ratkaisevassa osassa ja uskoisin, että siihen voidaan vaikuttaa tuntemalla hyvin ihmisen psykologia. Terveydenhuollon toimintaa tulisi kohdistaa enemmän terveyden edistämiseen ja ennaltaehkäisyyn, ei vain sairauden hoitoon ja riskien ehkäisyyn. Mallia voisi ottaa neuvolatoiminnasta, koska se toimii mielestäni hienosti perheen voimavarojen tukemisessa, terveyden edistämisessä ja varhaisessa puuttumisessa ja riskien tunnistamisessa.

LÄHTEET

ETENE- julkaisuja; 19, 32

Lahelma & Rahkonen, Sosiaaliepidemiologia 2011

Luentotallenteet, moodle.aducate 2016

Pietilä, Anna-Maija; Terveyden edistäminen teorioista toimintaan 2010.

Pietilä, A-M & Länsimies-Antikainen H. 2008. Etiikkaa monitieteisesti. Pohdintaa ja kysymyksiä

Savola Elina; Koskinen-Ollonqvist Pirjo, Terveyden edistäminen esimerkein Käsitteitä ja

selityksiä, 2005

Ståhl T & Rimpelä A. 2010. Terveyden edistäminen tutkimuksen ja päätöksenteon haasteena

thl.fi